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Urteile und Rechtsprechung zur Kostenerstattung in der Refraktiven und Katarakt-Chirurgie

Augenlasern (LASIK)

Private Krankenversicherung zahlt Lasik-Chirurgie
Eine Oralchirurgin, bei der eine Kontaktlinsenunverträglichkeit festgestellt worden war, unterzog sich einer Korrektur ihrer Fehlsichtigkeit durch refraktive Hornhautchirugie. Entgegen der Beurteilung der privaten Krankenversicherung handelte es sich nach Auffassung des Berufungsgerichts dabei um eine medizinisch notwendige Behandlung i.S.v. § 1 Abs. 2 der Versicherungsbedingungen MB/KK 94, deren Kosten an die Patientin zu erstatten sind.

Urteil: Private Krankenversicherung zahlt LASIK-Chirurgie

Die Private Krankenversicherung muss einem Patienten die Kosten für eine LASIK-Operation erstatten. Dies entschied in einem aktuellen Urteil das Amtsgericht Göttingen.

Siehe: Kostenerstattung in der Refraktiven und Katarakt-Chirurgie (Augenspiegel 03/2017).pdf

Linsenimplantation (ICL)

ICL-Implantation in der PKV erstattungsfähig
Die ophthalmochirurgische Erstattungslandschaft erhält einen weiteren Impuls aus der Zivilgerichtsbarkeit. Nach der erstmaligen Bejahung der medizinischen Notwendigkeit der LASIK im Jahr 2006 und der Bestätigung des Einsatzes des Femtosekundenlasers bei Katarakt-OP im Jahre 2015 erfolgt eine weitere Ausweitung der Leistungspflicht privater Krankenversicherungen (PKV), wonach die ICL-Implantation in der PKV nun erstattungsfähig ist.

Urteil: Private Krankenversicherung zahlt ICL-Implantation

Siehe: Gerichtsurteil_07_2017.pdf
Kostenerstattung in der Refraktiven und Katarakt-Chirurgie (Augenspiegel 03/2017).pdf

Linsenaustausch (RLE)

Kostenerstattung beim refraktiven Linsenaustausch (RLA)
Aktuelle Urteile weisen auf eine Änderung in der Rechtsprechung hin Für den Austausch der klaren oder zumindest der im Sinne der Kataraktchirurgie nicht vollständig eingetrübten, natürlichen Linse tritt offenbar ein Wechsel in der Rechtsprechung ein, die aktuell zu einer Bejahung der Kostenerstattungspflicht privater Krankenversicherer tendiert. RA Michael Zach (Medizinrecht) stellt anhand der ergangenen Urteile diese – derzeit noch nicht abgeschlossene – Entwicklung der Rechtsprechung dar.

Urteil: Private Krankenversicherung zahlt CLE, Refraktiver Linsenaustausch (RLE)
Siehe: Gerichtsurteil_07_2017.pdf
Kostenerstattung in der Refraktiven und Katarakt-Chirurgie (Augenspiegel 03/2017).pdf

Femto-Katarakt OP

Aktuelle Rechtsprechung zur Kostenerstattung für die femtolaserassistierte Kataraktchirurgie
Seit seiner Einführung in die Kataraktchirurgie wird der Einsatz des Femtosekundenlasers hinsichtlich Effektivität und Ergebnisqualität untersucht und teils kontrovers diskutiert. Auch der Kostenaspekt spielt dabei eine Rolle: sowohl die Anschaffung als auch der Unterhalt sind mit Kosten verbunden, entsprechend sind auch die Behandlungskosten erhöht. In Bezug auf eine mögliche Kostenerstattung durch die PKV stellt sich die Frage, ob die femtolaserassistierte Kataraktchirurgie einen gesundheitlichen Mehrwert für den Patienten besitzt oder als so genannte Verlangensleistung nach § 1 Abs. 2 GOÄ zu bezeichnen ist und damit von den Kostenträgern als nicht erstattungsfähig eingestuft wird. RA Michael Zach (Medizinrecht) erläutert die aktuelle Rechtsprechung, aus der sich ein einhelliger Standpunkt ableiten lässt.

Femtolaser in der Kataraktchirurgie: Erstattungsanspruch für Beamte
Vor den Verwaltungsgerichten bemühen sich aktuell die versorgungsberechtigten Pensionäre der öffentlich-rechtlichen Beihilfestellen des Bundes, der Länder und der Kommunen um die Kostenbewilligung für den Einsatz des Femtosekundenlasers im Rahmen ihrer Kataraktoperation. Das Verwaltungsgericht Düsseldorf bestätigte nun die medizinische Notwendigkeit der femtolaserassisierten Kataraktchirurgie.

Urteil: Abrechenbarkeit des Femtolasers bei Katarakt-OP
Nach einer mit dem Femtosekundenlaser durchgeführten Kataraktoperation verweigerte der private Kostenträger die Erstattung der Kosten im gesamten Umfang und machte eine Minderung geltend, da die medizinische Notwendigkeit zum Einsatz eines Femtosekundenlasers nicht gegeben und damit eine zusätzliche Abrechnung analog Ziffer 5855 nicht zulässig sei. Das Gericht folgte der Argumentation
des Sachverständigen und bestätigte mit seiner Entscheidung die Notwendigkeit und Abrechenbarkeit des eingesetzten Femtosekundenlasers. RA Michael Zach (Medizinrecht) stellt den Fall und dieses erste Urteil zur Abrechenbarkeit des Femtolasers dar.

Siehe: Kostenerstattung in der Refraktiven und Katarakt-Chirurgie (Augenspiegel 03/2017).pdf