Die Technik der Keratoplastik wurde mit geführten Trepansystemen (statt Handtrepanen) und letztlich mit dem Femtosekunden-Laser verbessert. Die optischen Fehler post Keratoplastik konnten so deutlich reduziert und der Heilverlauf beschleunigt werden. Das operative Armamentarium wurde um bestimmte Laserbehandlungen und lamellierende Keratoplastiktechniken ergänzt, so dass nicht mehr in jedem Auge die Cornea in ganzer Dicke ersetzt werden muss.

Beispielsweise zur Therapie von rezidivierenden Epithelaufbrüchen oder oberflächlichen Trübungen wird von uns die refraktive photo-therapeutische Keratektomie mit dem Excimer-Laser (RPTK) eingesetzt. Dies ist die moderne Weiterentwicklung der früher häufug angewendeten reinen photo-therapeutische Keratektomie (PTK). Bei der RPTK entfernt der Excimer mikrometergenau selektiv einzelne Corneaschichten, so dass die Haftung des Epithels auf der Bowmanschen Membran verbessert oder oberflächliche Trübungen entfernt werden. Gesundes Corneagewebe muss so nicht geopfert werden und es kommt nicht zu der nach PTK häufigen Nebenwirkung der Weitsichtigkeit. Nach einer solchen Excimer-Laser RPTK sind bis zu 90 % aller Patienten mit rezidivierenden Epithelaufbrüchen beschwerdefrei.

Aber oft liegen Narben tiefer im vorderen Corneastroma. Solche Narben können durch schlecht sitzende Kontaktlinsen oder Infektionen entstehen. So erhöht ein Keratokonuspatient dass Risiko, optisch störende Narben zu entwickeln, durch das Tragen von Kontaktlinsen auf das 5-fache. In solchen Fällen wenden wir in der Augenklinik am Neumarkt gerne vordere lamellierende Keratoplastiktechniken an. Dabei wird nur der kranke vordere Teil der Cornea mit dem Femtosekunden-Laser herausgetrennt und ersetzt. Die hinteren Schichten der eigenen Hornhaut bleiben erhalten.

Auch bei Endothelerkrankungen kann heute mit unter ganz gezielt die erkrankte hintere Corneaschicht ersetzt werden. Bei der sog. hinteren oder Endothel Keratoplastik (DSAEK- Descemet's Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) kann ganz gezielt nur der hintere Teil der Cornea ersetzt werden. Das Bett der patienteneigenen Cornea bleibt erhalten und die Optik wird verbessert.

Lamellierende (schichtweise) Keratoplastiken, ggf. mit Laserunterstützung, beschleunigen so den Heilverlauf, bieten weniger Angriffsfläche für Abstoßungen und verbessern optische Fehler postoperativ.

Anhand der Entwicklung der Keratokonus-Therapie lässt sich die Entwicklung der Corneachirurgie insgesamt besonders gut aufzeigen. Denn trotz der beschriebenen Fortschritte bei der Keratoplastik wollen wir gerade bei unseren jungen Keratokonus-Patienten deren eigene Cornea möglichst lange erhalten. Dazu setzen wir in der Augenklinik am Neumarkt seit einigen Jahren zwei neuartige Verfahren in klinischer Erprobung ein: die sog. UV Kollagen-Vernetzung und die Implantation Intracornealer Ringsegemente.

Die Intracornealen Ringsegmente (ICR) bestehen aus einem klaren Kunststoffmaterial, die über einen kleinen Einschnitt am temporalen, d. h. äußeren Hornhautrand, in das Hornhautgewebe eingepflanzt werden. Dazu werden mit dem Femtosekunden-Laser zwei „E“s solcher gebogenen Ringsegmente in die Hornhaut eingesetzt - eins in der oberen, eins in der unteren Peripherie der Hornhaut. Hierdurch wird die innerhalb dieses Ringes gelegene Hornhaut ausgespannt und abgeflacht.

Das Zentrum der Hornhaut wird durch den Eingriff nicht berührt. Ursprünglich wurden die ICR zur Behandlung niedrigererer Kurzsichtigkeiten entwickelt und mit gutem Erfolg eingesetzt. Durch die zunehmende Verbreitung der Laserverfahren zum Ausgleich von Fehlsichtigkeiten, die eine noch präzisere Korrektur ermöglichen, haben sich die Ringsegmente zur Korrektur der Kurzsichtigkeit nicht dauerhaft durchsetzen können. In der Behandlung des Keratokonus dagegen sind die Ergebnisse nach der Einpflanzung dieser Ringsegmente äußerst positiv. Durch die Ausspannung der zentral kegelförmig vorgewölbten Hornhaut nimmt die irreguläre Hornhautverkrümmung (Aberrationen) ab und lässt sich dementsprechend wieder besser mit Kontaktlinsen korrigieren. Die Krümmung der Cornea kann um ca. 3-6 Dioptrien gesenkt werden.
Die unkorrigierte Sehschärfe steigt im Mittel um 3 bis 4 Reihen an, die korrigierte Sehschärfe um 2 Linien. Wie lange dieser positive Effekt im Einzelfall anhält, ist noch nicht genau vorherzusagen. An dieser Stelle kommt die sog. UV-Vernetzung des cornealen Kollagens ins Spiel. Beim Keratokonus ist der Zusammenhalt zwischen den Kollagenfasern und damit ihre Anordnung in der Augenhornhaut gestört. Das führt zu einer Verdünnung und verminderten Festigkeit der Cornea und schließlich zum „Ausbeulen“ der Hornhaut nach vorne. Mittels der sog. Kollagenvernetzung ist es nun möglich, die feinen Verbindungen zwischen den Kollagenfasern zu verdichten. Dazu wird nach Entfernen des zentralen Epithels Riboflavin (Vitamin B 2) auf das Corneastroma getropft und einwirken gelassen.

Dann wird für ca. 30 Minuten gezielt UV-Licht (380 nm) auf die Cornea gestrahlt. Das gelbe Riboflavin wirkt dabei als Photosensibilisator. Über die Bildung freier Sauerstoffradikale werden Stickstoff-Brückenbildungen zwischen den Kollagensträngen gefördert (sog. Maillard-Reaktion). Dadurch wird der Zusammenhalt der Kollagenfasern wieder gestärkt und die mechanische Festigkeit der Cornea erhöht. Nach den bisherigen Erkenntnissen (Erfahrung ca. 8 Jahre) kann so das Fortschreiten des Keratokonus verhindert werden. Im Frühstadium des Keratokonus liegen oft noch keine deutlichen Formveränderungen der Cornea vor, gerade dann kann man die Kollagenvernetzung sinnvoll einsetzen, weil so einer „Ausbeulung“ der Hornhaut vorgebeugt werden kann.

Nach ersten Erkenntnissen können Intracorneale Ringsegmente (ICR) und UV-Kollagenvernetzungen je nach Stadium des Keratokonus auch sinnvoll kombiniert werden. Die UV-Kollagenvernetzung kann den Verlauf der Erkrankung stoppen. Dann können die ICR die Form der Hornhaut regulieren und führen wieder zu Kontaktlinsenfähigkeit und einem verbesserten unkorrigierten Sehvermögen. Auf diese Weise könnte den weitaus meisten Keratokonus-Patienten geholfen werden, eine Transplantation könnte überflüssig oder zumindest ins höhere Lebensalter hinausgeschoben werden. Weltweit gibt es aber noch nicht genügend Langzeitdaten um den lebenslangen Erfolg dieser Therapieformen zu belegen. Dennoch sind die ersten Erfahrungen hierzu bei uns und an anderen Institutionen sehr positiv.

Fazit
Zusammengefasst können wir heute wesentlich mehr Menschen mit Keratokonus oder anderen Corneaerkrankungen helfen, ohne gleich an eine Transplantation denken zu müssen. Sollte dennoch eine Keratoplastik erforderlich sein, so können wir eher dazu raten als noch vor 10 oder 20 Jahren. Durch moderne OP-Methoden sind die Erfolgsaussichten für die Patienten deutlich verbessert worden.